互联网药品信息服务资格证书申请表（模板）
申请单位基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 单位名称 | ×××××××有限公司 |
| 统一社会信用代码 | 913××××××××××××××× |
| 注册地址 | ××省××市××区××路××号 |
| 实际办公地址 | ××省××市××区××路××号（如与注册地址一致，可写“同上”） |
| 法定代表人 | 张三 |
| 联系人 | 李四 |
| 联系电话 | 138×××××××× |
| 电子邮箱 | xxx@xxx.com |
| 网站名称 | ××医药网 |
| 网站域名 | www.xxx.com（需已备案） |
| 网站IP地址 | 123.123.123 |
| 服务器所在地 | ××省××市（需与备案一致） |
| 服务类型 | □经营性 ☑非经营性（请勾选） |
网站负责人信息
微信号：15321396264
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| 姓名 | 王五 |
|---|---|
| 身份证号 | 320××××××××××××××× |
| 职务 | 网站运营负责人 |
| 联系电话 | 139×××××××× |
| 电子邮箱 | wangwu@xxx.com |
药品信息审核人员信息
| 姓名 | 赵六 |
|---|---|
| 身份证号 | 320××××××××××××××× |
| 学历 | 本科 |
| 专业 | 药学 |
| 职称 | 执业药师（证书编号：××××××××） |
| 联系电话 | 137×××××××× |
| 电子邮箱 | zhaoliu@xxx.com |
申请材料清单（复印件需加盖公章）
- 企业营业执照复印件（加盖公章）
- 网站域名注册证书（或域名授权使用协议）
- 网站备案信息（ICP备案截图,需在有效期内）
- 网站负责人身份证复印件及简历
- 药品信息审核人员身份证、学历、职称/资格证书复印件
- 网站栏目设置说明（含药品信息展示页面截图）
- 网站管理制度（含药品信息发布审核制度、信息备份制度、投诉处理制度等）
- 服务器托管协议或自建服务器说明
- 真实性声明（见下方模板）
真实性声明（模板）
本单位郑重声明：本次提交的《互联网药品信息服务资格证书》申请材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。
申请单位（盖章）：××××××有限公司
法定代表人签字：_____
日期：2025年×月×日
提交方式（以江苏省为例）：
- 线上提交：江苏省药品监督管理局官网 → 政务服务 → 互联网药品信息服务 → 在线申报
- 线下提交：将纸质材料装订成册，提交至所在地市级市场监管局药品科或省药监局窗口
注意事项：
- 域名必须已备案,且备案主体与申请单位一致；
- 药品信息审核人员必须具备药学相关专业背景,建议为执业药师；
- 网站不得含有任何药品交易功能（如购物车、支付接口等），否则将被认定为“互联网药品交易服务”，需申请A/B/C证；
- 各省药监局官网通常提供最新申请表模板,建议下载最新版本填写；
- 审批时间一般为20个工作日左右。
附件下载（建议）：
- 国家药监局官网
- 各省药监局官网 → 政务服务 → 表格下载
如你告诉我你所在的省份，我可以帮你找到该省药监局的最新申请表下载链接和具体提交地址。
以上是对“互联网药品信息服务资格证书申请模板”的简单介绍，如果您有任何疑问，可以添加我们微信或者拨打电话：15321396264，免费咨询，专人1对1解答，北京壹点壹线咨询有限公司专业办理增值电信业务经营许可证、网络文化经营许可证、工商注册、知识产权等一站式企业服务平台，竭诚为您服务。